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雲林縣醫療費用補助申請表

申請說明
  • 申請說明或申請方式：
    補助對象：設籍本縣而有下列情形之一者，向戶籍所在地之鄉（鎭、市）公所提出申請：
    （一）低收入戶之傷、病患者。
    （二）中低收入戶之傷、病患者。
    （三）非屬前二款患嚴重傷、病，家庭總收入平均未達當年度每人每月最低生活費一點五倍，所需醫療費用非其本人或扶養義務人所能負擔者。
  • 應備證件：
    ㄧ、醫療費用補助申請表（附表ㄧ）
    二、申請人領款收據（附表二）
    三、申請人本人郵局帳號封面影本。（代領人如非直系血親或配偶者，請檢附切結書及身分證影本；若非個人，加附單位相關文件）
    四、醫療院所開具之診斷證明書。
    五、醫療費用收據正本（若收據正本遺失請檢具未向其他單位申請補助之切結書）。
    六、低收入戶證明或中低收入戶證明或非低收入戶及非低收入戶醫療補助調查表。
    七、全戶戶籍謄本。
    八、證明書-如收據上有材料費及藥品費必須檢附「證明書」 （附表三）。
  • 更新日期
    2020-07-03
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